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精准介入联合靶向、免疫治疗晚期肝癌病例分享

文字:[大][中][小] 2020-12-25    浏览次数:330    


  病史

54岁男患李某,因“上腹部不适1月,发现肝占位20天”于2020.5.8第一次入院。


现病史

入院前1月,患者无明显诱因出现右上腹胀满不适,伴剑突下阵发性隐痛,空腹时疼痛稍明显,进食后可缓解,20天前患者于重医附一院就诊,彩超提示肝内稍高回声结节、门静脉左右支拴子;CT、MRI提示肝癌并肝内转移,门静脉癌栓形成;建议患者住院治疗,患方为进一步检查及治疗来我院就诊。门诊以“肝占位”收入我科;为求进一步检查治疗,以“肝恶性肿瘤”收住入院。


既往史

既往患乙肝约40年,未规律抗乙肝病毒治疗


查体

腹软,无压痛、反跳痛,肝肋下可扪及质硬、边界清楚包块


PS评分

0分


入院前影像学检查(2020.4.23)

*CT增强:肝右叶巨大肿瘤,考虑肝癌,门静脉主干及左右分支内癌栓形成。

*程氏分型依据PVTT:程氏分型  III型

*MR增强:肝右叶巨大肿瘤,肝细胞癌可能性大,门静脉主干及左右分支癌栓形成,脾大、腹腔积液。


术前实验室检查(2020.5.8)

AFP 146.80, APT 14839.64

CEA 2.37, CA-199 15.86, TP 63.50

ALT 69.00, AST 117.00, Alb 40.75

TBIL10.27, DBIL 5.34

尿酸:410.40,胆酸:2.96

乙肝表面原:24.62


诊断

1.肝恶性肿瘤(CNLCⅢa)、(BCLC C期) 

肝功能Child-phgh A级                                

2.肝门静脉瘤栓形成

3.慢性乙型病毒性肝炎

4.肝硬化


治疗方案

1. 患者拒绝手术,拒绝放疗治疗;

2. 选择经肝动脉化疗栓塞术联合索拉菲尼、卡瑞丽珠单抗综合治疗;

3. 经肝动脉化疗栓塞术可选择普通微球,也可选择载药微球,患者选择普通微球;

4. 索拉菲尼用法用量:每次0.4g(2×0.2g)、每日两次,空腹或伴低脂、中脂饮食服用;

服用方法:口服,以一杯温开水吞服。

治疗时间:应持续治疗直至患者不能获得临床受益或出现不可耐受的毒性反应

5. 5月11日免疫治疗卡瑞利珠单抗200mg(PD-1),间隔21天;5月21日出院后开始服用索拉菲尼。



第一次cTACE手术(2020.5.11)

8Spheres(300-500μm)*1/2瓶+10ml罂粟乙碘油乳化洛铂50mg补充栓塞

1. 腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉行DSA下造影,肝右叶见团块状肿瘤染色;由多支分支血管供血;

2. 微导管超选择造影,栓塞;

3. R-H管术后再次造影,见肿瘤栓塞满意;

4. 术后摄片。


第一次术后实验室检查(2020.6.11)

CEA 2.30, AFP 95.60, APT 26953.88

CA-199 33.40


第一次术后影像学检查(2020.6.11)

*CT检查:肝右叶肝癌治疗后改变,门脉瘤栓形成,瘤栓无明显碘油沉积。


第二次cTACE手术(2020.6.13)

8Spheres(300-500μm)*1.5瓶+20ml罂粟乙碘油乳化洛铂50mg补充栓塞

1. 腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉行DSA下造影,肝右叶见仍见肿瘤染色;与上次造影相似,由多支分支血管供血;见门静脉癌栓染色;

2. 微导管超选择造影,栓塞;

3. R-H管术后再次造影,见肿瘤栓塞满意;

4. 术后摄片。


第二次术后实验室检查(2020.7.27)

ALT 15.00, AST 60.00, Alb 33.20

PAB 179.00, TBA 10.30, CRE 53.00

TBIL 11.00, DBIL 3.56, TP 67.50

尿素:3.14


阶段总结

1. 经两次肝动脉化疗栓塞术(普通微球),患者肝癌肿瘤标志物较前明显下降,仍有下降空间;右肝肿瘤栓塞满意,考虑甲胎蛋白水平较高由门静脉癌栓引起;

2. 下一阶段治疗方式选择:

1)联合TOMO放疗治疗门静脉癌栓;

2)DEB-TACE精准介入,超选择门静脉癌栓供血动脉栓塞;

3. 余治疗同前,继续口服索拉菲尼,院内行卡瑞丽珠单抗注射治疗;

4. 患者选择DEB-TACE联合索拉菲尼、卡瑞丽珠单抗继续治疗;

微球选择:100-300μm 聚乙烯醇栓塞微球(蓝色型)载表柔比星 60mg


第三次DEB-TACE手术(2020.7.27)

*术中RH导管造影见门静脉肿瘤染色,对应右侧肝门静脉主干位置;微导管造影,见远端门静脉肿瘤染色,对应右侧肝门静脉分支位置。



*图示导管超选择门静脉癌栓供血动脉,术中用碘油、载药微球对肿瘤进行栓塞。

*A、C、E图见门静脉分支碘油沉积满意;B图见门静脉主干及分支癌栓碘油沉积满意;A、B、C、D、E显示门静脉主干及分支内癌栓内碘油沉积满意。


第三次术后实验室检查(2020.9.3)

ALT 78.00, AST 71.00, ALB 31.52

CEA 1.80, AFP 2.60, APT 28.93

CA 2.73,TP 69.30, CA-199 4.97

TBIL 11.25, DBIL 5.38


第三次术后影像学检查(2020.9.3)


甲胎蛋白及异常凝血酶原情况


*患者2020.5.7,2020.6.11,2020.7.27,2020.9.3日甲胎蛋白由146降至2.6ng/ml;

患者2020.5.7,2020.6.11,2020.7.27,2020.9.3日异常凝血酶原由15000升至27000后,现降至28.93mAU/ml。


甲胎蛋白及异常凝血酶原情况


*患者肝功能转氨酶水平稍高,蓝色为谷丙转氨酶,黑色为谷草转氨酶;第1、2为2020年5月介入前后数值,3、4为2020年6月介入前后数值,5、6为2020年7月介入前后数值,7、8为2020年9月介入前后数值,术后转氨酶较术前升高,整体呈下降趋势。


总结

肝癌已进入多学科综合治疗的全程管理时代,如何通过药物治疗的排兵布阵,提高整体生存获益,将是值得探索的重要方向。

1. 19版《规范》强调重视系统治疗,关注手术及局部治疗和系统治疗的综合应用,手术、TACE、射频消融联合应用;序惯联合靶向药物,一线治疗:索拉非尼,用于Child-Pugh A级或B级病人;仑伐替尼,仅用于Child-Pugh A级病人;二线治疗:瑞戈非尼为肝癌二线标准治疗方案;

2. 免疫治疗(PD-1)联合靶向药物在肝癌治疗是一种新的治疗选择;

3. 肝癌合并门静脉癌栓,术前应仔细阅读患者影像资料,术中仔细寻找肝内外所有相关动脉至关重要,避免肿瘤滋养动脉遗漏。



SUMMARY

小  结

该患者诊断为原发性肝癌(BCLC-B期),经过2次c-TACE和1次DEB-TACE治疗,术后不良反应小,病灶较前缩小,大片液化坏死,AFP显著降低,按照mRECIST标准疗效可评价为CR。

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